Patient summary

Vážení kolegové,

V současné době realizuje kraj Vysočina z pověření MZČR projekt Národního kontaktního místa eHealth (NCPeH). Tato aktivita je součástí společného projektu členských zemí EU v rámci programu CEF. Cílem projektu je vybudování národního konektoru umožňujícího výměnu zdravotnické dokumentace mezi členskými státy EU. Podrobnější informace včetně relevantních odkazů naleznete na stránkách projektu na adrese:
https://www.nixzd.cz/informace-o-projektu-c1.

Cílem projektu je v první fázi umožnit předávání zdravotnických informací v rozsahu tzv. pacientského souhrnu (Patient summary) a elektronické preskripce léků.

V obou případech je cílem sdílení a podpora scénářů čerpání zdravotní péče v zahraničí, samozřejmě po předchozím souhlasu pacienta. Lze však očekávat, že se rozsah přenášených dat bude postupně (i když velmi zvolna) rozšiřovat i o další typy dat (snímky, výsledky vyšetření apod.)

Úkolem každé země je vybudování tzv. národního konektoru, který integruje NCPeH do národní infrastruktury eHealth. ČR se zavázala být v první vlně projektu. To znamená, že národní uzel NCPeH bude zprovozněn do konce roku 2017. V roce 2018 již bude systém v rutinním nasazení.

S výměnou zdravotnické dokumentace souvisí nejen technické, právní a bezpečnostní otázky, ale především problematika sémantiky, resp. sémantické interoperability přenášených dat. Více informací, včetně aktuálního katalogu používaných terminologických systému (tzv. MVC) naleznete např. na webu evropské komise:
https://ec.europa.eu/cefdigital/wiki/display/EHSEMANTIC/eHealth+DSI+Semantic+Community+Home
Resp. na: https://ec.europa.eu/cefdigital/wiki/display/EHOPERATIONS/eHealth+DSI+Operations+Home

Pro technickou realizaci přenosu dat byl zvolen formát HL7 CDA. Je tedy nezbytné implementovat takové změny primárních informačních systémů, které umožní Patient Summary věcně správně naplnit a v kompatibilním datovém formátu předat na NCPeH. Druhý požadavek (kompatibilní datový formát) je možné naplnit buď tak, že CDA dokument vznikne již na straně poskytovatele dat (potom bude implementace HL7 CDA na dodavatelích informačních řešení či integračního middleware), či bude vytvořen v NCPeH z jiného standardního datového formátu (DASTA).

Protože ale bude nutné pacientský souhrn komunikovat i mezi poskytovateli navzájem, jeví se jako racionální implementovat nezbytné struktury a terminologie do standardu DASTA bez ohledu na to, jaké z výše uvedených řešení bude nakonec zvoleno.

V DASTA bude nutné realizovat z pohledu obsahu Patient Summary řadu doplňků a úprav, včetně připojení několika nových číselníků. V následujícím textu najdete přehled jednotlivých částí Patient Summary a vyjádření k jejich protějškům v DASTA verze 4, případně návrh doplnění nových potřebných položek, nebo datových bloků a číselníků. Jedná se o pracovní dokument, jehož hlavním posláním je seznámení tvůrců IS s projektem Patient Summary a zahájení debat o nejvhodnější realizaci této problematiky v DASTA.

Aby bylo možné kvalitně vytvořit Patient Summary v předepsané struktuře, musí být k dispozici nástroje na předávání všech požadovaných položek (komunikační standard) a samozřejmě musí být tyto položky k dispozici v příslušných informačních systémech, kde jsou vytvářené a udržované. Proto považujeme za nutné informovat tvůrce IS o těchto požadavcích a zároveň vytvořit v DASTA potřebné nástroje pro jejich předávání.

Do letního upgrade zařazujeme pouze tuto základní informaci, s podzimním upgrade zahájíme debatu spojenou s realizací úprav v DASTA a s koncem roku vydáme upgrade DASTA se všemi potřebnými doplňky a úpravami.

Ve vazbě na výše uvedené dokumenty předkládáme níže náčrt vazeb a úprav z hlediska DASTA 4.

Patient Summary - jednotlivé kapitoly
(vazba na DS4)

Identifikace pacienta

V DASTA kompletně řešeno pro tuzemské pacienty, netřeba doplňovat. V budoucnu možné rozšíření pro pacienty jiných členský zemí.

Osobní informace

V DASTA řešeno.
(Zřejmě bude nutné doplnění číselníku pohlaví, případně dalších informací, např. preferovaný jazyk, kterým pacient komunikuje)

Kontaktní informace

V DASTA řešeno, budou potřebné drobné doplňky v bloku „A“ a v číselníku adres.
Viz: http://www.dastacr.cz/dasta/hypertext/DSAAK.htm

Do bloku A (adresa) přidat vyznačení kontaktní osoby, dnes není a mělo by být doplněno obecně.
K typu „3“ příbuzný se dnes uvádí „vztah“ (volným textem), lze doplnit indikátor, že se jedná o „kontaktní osobu“.

Do bloku A (adresa) přidat další typ a sice „ošetřující lékař“, pokud to bude nutné.
Dnes je zde typ „7“ = zdravotnické zařízení (a samozřejmě je zde i praktický lékař).
Zvážit dle potřeb praxe a projektu PS.

Informace o zdravotním pojištění

V DASTA řešeno.

Urgentní informace

V DASTA řešeno jen částečně, bude nutné doplnit další položky, číselníky i datové bloky.

Do bloku U (urgentní informace) doplnit další datový blok UI (přístroje a implantáty) či tuto informaci vložit mezi jiné datové bloky, jednak to vyžaduje projekt Patient Summary, jednak to je důležitá informace, která by měla být sdělována viditelně v bloku „U“. Dále zde bude přidána informace o tom, zda je výčet implantátů kompletní, částečný, neznámý či se u pacienta tato záležitost nevyskytuje - kódování dle číselníku epSOS.
http://www.dastacr.cz/dasta/hypertext/DSAAQ.htm

Do bloku U (urgentní informace) zvážit též doplnění datového bloku pro sdělování faktorů životního stylu; není jednoznačné zařazení do „U“, ale je to svým způsobem logické doplnění dat v bloku „U“.

Do bloku UA (urgentní informace - alergie) přidat potřebné údaje dle požadavků epSOS, nyní je zde prostor pro volný text, který by zůstal buď jako varianta, nebo by bylo možné ponechat současně obojí. Dále zde bude přidána informace o tom, zda je výčet alergií kompletní, částečný, neznámý či se u pacienta problém nevyskytuje - kódování dle číselníku epSOS.
http://www.dastacr.cz/dasta/hypertext/DSAAR.htm

Souhrnná anamnéza

Součástí informací obsažených v této sekci jsou informace o očkování, informace o onemocněních a chirurgických výkonech, které byly provedeny před více jak 6 měsíci (aktuální zdravotní stav je pak uveden v sekci Aktuální diagnózy a osobní anamnéza). V DASTA řešeno na více místech, k debatě.

Očkování je v DASTA řešeno blokem OC (číselník LOCTO), bude zapotřebí aktualizovat dle požadavků PS. Seznam typů očkování bude zapotřebí mapovat na kódy v číselníku epSOSVaccine.
http://www.dastacr.cz/dasta/hypertext/DSAAX.htm

Chirurgické výkony bude zapotřebí doplnit ve formalizované podobě do DASTA a mapovat na cílovou terminologii (SNOMED CT).

Aktuální diagnózy a osobní anamnéza

Tato sekce obsahuje obdobné informace jako sekce Souhrnná anamnéza, pouze obsahuje informace o aktuálních aspektech zdravotního stavu.

Podávané léky

Seznam léků, které pacient aktuálně užívá. Léky se vyjadřují pomocí ATC kódů. V budoucnu lze předpokládat přechod (či doplnění) na podrobnější specifikaci (po dokončení Evropské databáze léků).

V DASTA řešeno nyní blokem LE (http://www.dastacr.cz/dasta/hypertext/DSABD.htm).
Potřeby úprav či doplnění bloku budeme dále analyzovat.

Blok LEZ (léky – záznam) upravit (doplnit) dle požadavků epSOS a dle jednání se SÚKLem. Vyhovuje.
http://www.dastacr.cz/dasta/hypertext/DSABE.htm

Mezi další informace obsažené v PS patří:

  • Faktory životního stylu
  • Informace o těhotenství
  • Fyzikální nález (krevní tlak jako rizikový faktor)
  • Diagnostické testy (krevní skupina)
  • Původ pacientského souhrnu
  • Poskytovatel pacientského souhrnu

Z naznačeného výčtu je patrné, jakým směrem se PS bude ubírat a také to, že lze v budoucnu očekávat jeho další rozšiřování.

Použité hlavní podkladové terminologické systémy v PS

V rámci evropského PS (pacientského souhrnu) byly zvoleny tyto základní terminologické systémy:

  • SNOMED CT
  • EDQM
  • ACT
  • ICD-10 WHO
  • LOINC
  • UCUM

Další úpravy v DASTA:

Do bloku AUTOR (autor) přidat informaci o jeho roli z číselníku epSOS.
http://www.dastacr.cz/dasta/hypertext/DSBDH.htm

Současně bude do DASTA připojen nový datový blok „PS“, pomocí něhož bude také možné vzájemné předávání sestavené struktury Patient Summary jako CDA dokument.

Další podrobnější informace připojíme v příštím upgrade.

Zpracoval: Mirek Zámečník a Hynek Kružík, 16. 6. 2017